Ikvienam, kam ir koronāro artēriju slimība (CAD), nepieciešama agresīva medicīniska terapija un riska faktoru modifikācija, lai samazinātu sirdslēkmes risku un kontrolētu stenokardijas simptomus (ja tādi ir).
Dažreiz tikai ar ārstēšanu vien nepietiek, un nepieciešama revaskularizācijas terapija. Revaskularizācija nozīmē, ka koronāro artēriju nozīmīgas obstrukcijas jomas tiek atbrīvotas ar angioplastiku un stentu vai ar šunta operāciju (sauktu arī par koronāro artēriju šuntēšanu vai CABG).
Tātad, jebkurš cilvēks ar diagnosticētu CAD, ārstam un pacientam vajadzētu apsvērt divus jautājumus. Pirmkārt, vai tikai medicīniskā terapija ir pietiekama, vai arī jāveic revaskularizācija? Otrkārt, ja ieteicama revaskularizācija, vai tā būtu ar stentu vai ar CABG?
Kad ir ieteicama revaskularizācija?
Lielākajai daļai cilvēku, kam ir CAD, izvēlētajai pieejai ir jābūt medicīniskajai terapijai , kā arī atbilstošai dzīvesveida izmaiņām, lai uzlabotu sirdsdarbības risku . Konkrēti, cilvēkiem ar stabilu stenokardiju (stenokardija, kas ir prognozējama sākumā un notiek tikai noteiktos apstākļos, piemēram, vingrinājumos), medicīniskā terapija ir tikpat efektīva kā revaskularizācija, novēršot sirdslēkmes un samazinot kardiovaskulāro nāves risku. Tādējādi medicīniskā terapija šādos gadījumos gandrīz vienmēr ir izvēle.
Tomēr revaskularizācijas terapija dažkārt ir labākā izvēle dažos gadījumos. Tie ietver:
- Cilvēki, kuriem ir sirdslēkmes veids, ko sauc par akūtu ST-segmentu pacēluma miokarda infarktu (STEMI) .
- Cilvēki ar vai nu nestabilu stenokardiju vai miokarda infarktu , kas nav saistīts ar ST segmentu (NSTEMI) , kuri ātri neizmanto agresīvu medicīnisko terapiju.
- Cilvēkiem, kam ir stabila stenokardija, kuru, neraugoties uz maksimālu medicīnisko terapiju, vai pacientiem, kas to nevar panest, lai to kontrolētu, nepietiekami kontrolētu.
- Cilvēki, kuru CAD anatomija izraisa tos kategorijā, kur revaskularizācija ir lielāka iespējamība nekā medicīniska terapija, lai uzlabotu izdzīvošanu. Tie ir cilvēki, kuriem ir būtiska aizsprostošanās kreisajā galvenajā koronāro artērijā, un tiem, kuriem ir būtiskas aizsprostošanās visos trijos lielākajos koronāro artēriju veidos - labajā, kreisajā priekšējā apakšējā lejupejošā un kreisā apļveida šūnu artērijās. Lasiet vairāk par koronāro artēriju anatomiju .
Kad stenti ir labāki nekā CABG?
Ja ir nolemts, ka nepieciešama revaskularizācija, nākamais lēmums ir par to, vai lietot angioplastiku un stentu vai CABG.
Pacientiem ar STEMI parasti tiek dota priekšroka stentikai, nevis AKM, jo tas ir ātrākais veids, kā atvērt bloķēto koronāro artēriju. Stentimine parasti tiek izvēlēta arī cilvēkiem ar citiem akūtu koronāro sindromu veidiem (ACS, piemēram, NSTEMI vai nestabilas stenokardijas), kad tiek uzskatīts, ka ātri nepieciešams atvērt bloķēto koronāro artēriju.
Cilvēkiem ar stabilu stenokardiju, kuriem ārstēšana nav izdevies, stentimine parasti tiek dota tiem, kuriem ir CAD, kas ietver vienu koronāro artēriju.
Tiem, kam ir stabila stenokardija, kuriem nepieciešama revaskularizācija un kuriem ir divu asinsvadu CAD, parasti ir ieteicams arī stentēšana, ja vien viņiem nav cukura diabēta vai to koronāro artēriju anatomija tiek uzskatīta par sarežģītu.
Kad CABG ir ieteicams pār stentiem?
Tiek uzskatīts, ka CABG dod labākus ilgtermiņa rezultātus cilvēkiem ar 3 asinsvadu CAD.
Tiek uzskatīts, ka CABG arī dod labākus rezultātus nekā stentimine lielākajā daļā cilvēku ar kreisā galvenās koronārās artērijas slimību. Tomēr tiem, kam ir ACS sakarā ar aizsprostojumu kreisajā galvenajā artērijā, stentimine var būt drošāks izvēle, jo to var izdarīt daudz ātrāk.
CABG ir labāks variants nekā stentimine cilvēkiem ar 2 asinsvadu CAD, kuriem ir arī diabēts.
Visbeidzot, cilvēkiem, kuri revaskularizēti ar AHA, retos gadījumos retāk nepieciešama revaskularizācija nekā tiem, kas saņem stentus. Šī iemesla dēļ CABG vismaz jāapspriež kā iespēju, jo gandrīz ikviens, kam nepieciešama revaskularizācija.
SYNTAX pētījums
Ja mēs gatavojamies apkopot situācijas, kurās AĢIN ir priekšroka salīdzinājumā ar stentiņu, mēs teiktu, ka rezultātiem parasti ir labāki ar AUGŠA cilvēkiem ar "sarežģītu" CAD. "Komplekss" CAD ietver cilvēkus ar 3 asinsvadu slimībām, kreiso galveno CAD, dažus cilvēkus ar 2 asinsvadu slimībām un gandrīz ikvienu ar diabētu, kam ir CAD.
2009. gadā publicētais SYNTAX pētījums ir visvairāk galīgais randomizēts klīniskais pētījums, lai salīdzinātu stentus ar CABG pacientiem ar sarežģītu CAD. Šis pētījums parādīja, ka pacientiem, kuri tika ārstēti ar CABG, bija ievērojami mazāk rezultātu (nāves, insults, sirdslēkmes kombinācija un atkārtotas revaskularizācijas nepieciešamība) nekā pacientiem, kas saņēma stentus (12,4% salīdzinājumā ar 17,8% pēc 12 mēnešiem). Līdzīgi rezultāti tika ziņoti BEST izmēģinājumā 2015. gadā.
Tātad divi galvenie randomizētie klīniskie pētījumi, kuros tika salīdzināti stenti un CABG, pacientiem ar kompleksu CAD bija izteikti par labu CABG.
Tomēr kardiologi norāda, ka SYNTAX pētījumā, kamēr kombinētais parametrs bija sliktāks ar stentiem, īslaicīgs insulta risks pēc CGS (pēc 0,12% stentiem un 2,2% CABG) pēc 12 mēnešiem bija lielāks. Tas ir likumīgs aspekts, lai gan insulta risks pēc trīs gadiem bija statistiski līdzvērtīgs abās grupās.
Pētnieki, kuri vadīja SYNTAX pētījumu, kopš tā laika ir izstrādājuši to, ko viņi sauc par "SYNTAX rezultātu", kas būtībā novērtē pacienta CAD raksturlielumus, ņemot vērā tā sarežģītību. Pacienti ar zemākiem SYNTAX rādītājiem salīdzinoši labāk salīdzina ar stentiem nekā tiem, kuriem ir augstākie SYNTAX rādītāji. Tomēr, lai gan daudzi kardiologi izmanto SYNTAX rādītāju, lai palīdzētu izlemt, vai personai ar sarežģītu CAD ir jābūt stentimam vai CABG, šī vērtēšanas sistēma pati par sevi nav pārbaudīta klīniskā pētījumā.
Bottom Line
Apakšējā līnija ir tāda, ka lielākajai daļai cilvēku, kam nepieciešama koronāro artēriju revaskularizācija un kuriem ir smaga trīskārša asinsvadu trakta asiņošana vai nozīmīga blakne kreisajā galvenajā koronāro artērijā, CABG parasti jāuzskata par primāro terapijas veidu.
Stentimine parasti ir priekšroka cilvēkiem ar ACS, cilvēkiem ar vienas asinsvadu CAD un daudziem cilvēkiem ar divu asinsvadu CAD, kuriem nav diabēta.
Izmantojot stentus, nevis CABG kompleksu CAD, vajadzētu rezervēt tiem cilvēkiem, kuri pēc visu risku un ieguvumu izpratnes joprojām izvēlas mazāk invazīvu pieeju.
> Avoti:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, un citi. Anatomiskas un klīniskas pazīmes, kas ļauj vadīt lēmumu pieņemšanu starp koronāro artēriju apvedceļa operāciju un perkutāno koronāro intervenci atsevišķiem pacientiem: sintakses rādītāju izstrāde un apstiprināšana II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Everolimusa eluting stentu vai apvedceļa operācijas izmeklēšana koronāro slimību ārstēšanai. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Seruijs P, Morice MC, Kappeteins P, et al. Perkutāna koronāro iejaukšanās pret koronāro artēriju asinsrites aizķeršanās smagas koronāro artēriju slimībām. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.