Ieteikumi DMARD un bioloģisko medikamentu lietošanai
2012. gadā Amerikas Reimatoloģijas koledža (ACR) atjaunināja ieteikumus reimatoīdā artrīta ārstēšanai . 2012. gada ACR ieteikumi par slimību modificējošu pretreimatisma līdzekļu (DMARD) un reumatoīdā artrīta bioloģisko līdzekļu lietošanu ir 2008. gada ieteikumu atjaunināšana.
2012. gada atjauninājumi:
- indikācijas DMARD un bioloģisko zāļu iedarbināšanai vai pārslēgšanai
- bioloģisko līdzekļu lietošana augsta riska pacientiem, tostarp pacientiem ar hepatītu, sastrēguma sirds mazspēju un ļaundabīgu audzēju
- tuberkulozes skrīnings pacientiem, kuri sāk vai pašlaik lieto bioloģiskas izcelsmes zāles
- vakcinācija pacientiem, kuri sāk vai pašlaik lieto DMARD vai bioloģiskas izcelsmes zāles
Ieteikumi tika balstīti uz PubMed un Cochrane sistemātisku pārskatu datu bāzi, klīnisko scenāriju testēšanu un ekspertu viedokli. Literatūrā tika meklēti 8 DMARDs: azatioprīns (Imuran), ciklosporīns , hidroksihlorokvīns (plaquenil), leflunomīds (Arava), metotreksāts , minociklīns (minocīns), zelts un sulfasalazīns (Azulfidīns) un 9 bioloģiskie medikamenti: abatacepts (Orencia) , adalimumabs (Humira), anakinra (Kineret), certolizumabs pegols (Cimzia), etanercepts (Enbrels), golimumabs (Simponi), infliksimabs (Remicade), rituksimabs (Rituxan) un tocilizumabs (Actemra). Sakarā ar to, ka narkotikas lietoja retāk un jaunu datu dēļ, kas iegūti no meklēšanas rezultātiem, ieteikumi netika iekļauti azatioprīnā, ciklosporīnā, zeltā un anakinrā.
Orencia, Rituxan, Kineret un Actemra ir ne-TNF bioloģiskās zāles. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi un Cimzia ir TNF blokatori.
Pacientiem ar agrīnu reimatoīdo artrītu (definētu kā reimatoīdo artrītu mazāk nekā 6 mēnešus) un pacientiem ar reimatoīdo artrītu, kas tiek ārstēti ar jebkuru DMARD vai bioloģisko medikamentu, ārstēšanas mērķis ir zema slimības aktivitāte vai remisija.
DMARD un bioloģisko zāļu iedarbināšana vai pārslēgšana
- DMARD monoterapija (ārstēšana ar vienu zāļu) ieteicama agrīniem reimatoīdā artrīta pacientiem ar zemu slimības aktivitāti vai ar vidēji smagu / augstu slimības aktivitāti, ja nav sliktu prognostisku pazīmju (ti, vājo paredzamo slimības gaitu).
- DMARD kombinētā terapija tika ieteikta agrīniem reimatoīdā artrīta pacientiem ar vidēji smagu vai augstu slimības aktivitāti un sliktām prognostiskām īpašībām.
- TNF blokatoru lietošana ar metotreksātu vai bez tā tika ieteikta agrīniem reimatoīdā artrīta pacientiem ar augstu slimības aktivitāti un sliktām prognostiskām īpašībām. Ja TNF blokators ir infliksimabs (Remicade), tomēr tas jālieto kopā ar metotreksātu.
- Pacientiem ar reimatoīdo artrītu, ja pēc 3 mēnešu lietošanas pēc DMARD monoterapijas pacients pazeminās no zema slimības aktivitātes līdz vidēja vai augsta slimības aktivitāte, metotreksāts, hidroksihlorokvīns vai leflunomīds (Arava) jāpievieno.
- Pēc 3 mēnešu ilgas metotreksāta vai metotreksāta / DMARD kombinētās terapijas pievienojiet vēl vienu nemetotreksāta DMARD vai pārslēdzieties uz citu nemetotreksāta DMARD, ja konstatētajam pacientam joprojām ir mērena vai augsta slimības aktivitāte - vai pievienojiet vai pārejiet uz TNF blokatoru abataceptu ( Orencia) vai rituksimabs (Rituxan).
- Pēc 3 mēnešu ārstēšanas ar TNF blokatoru, ja pacientam ir mērena / augsta slimības aktivitāte, kas saistīta ar atbildes trūkumu vai ārstēšanas ieguvuma zudumu, ieteicams pāriet uz citu TNF blokatoru vai ne-TNF bioloģisko.
- Ja pēc 6 mēnešu ārstēšanas ar ne-TNF bioloģisko reakciju vai ieguvumu zuduma dēļ ir bijusi mērena / augsta slimība, pacients jāpārvieto uz citu ne-TNF bioloģisko vai TNF blokatoru.
- Ja pacientiem ir augsta slimības aktivitāte un smags nevēlamās blakusparādības izraisīts TNF blokators, ieteicams pāriet uz ne-TNF bioloģisko.
- Ja pacientam ir vidēji smaga / augsta slimības aktivitāte un tas nav saistīts ar TNF blokatoru neparedzētas blakusparādības dēļ, ieteicams pāriet uz citu TNF blokatoru vai ne-TNF bioloģisko.
- Ja pacientiem ir vidēja vai augsta slimības aktivitāte pēc nevēlama notikuma nekontrolēta ne-TNF bioloģiskā gadījuma, ieteicams pāriet uz citu ne-TNF blokatoru vai TNF blokatoru.
Bioloģijas izmantošana reimatoīdā artrīta pacientiem ar hepatītu, ļaundabīgumu vai kongestīvo sirds mazspēju
- Etanerceptu (Enbrel) ieteicams reimatoīdā artrīta slimniekiem ar hepatītu C.
- Bioloģiskās zāles nav ieteicamas reimatoīdā artrīta pacientiem ar neārstētu hronisku B hepatītu vai dažiem ārstētiem hroniskiem B hepatīta pacientiem.
- Bioloģiskās ārstēšanas uzsākšana vai atsākšana ir ieteicama pacientiem, kurus ārstē ar cietām ļaundabīgām patoloģijām, kas ir ilgāk nekā pirms pieciem gadiem, vai pacientiem, kuri ārstēti ar nonmelanomas ādas vēzi ilgāk nekā pirms 5 gadiem.
- TNF blokatori nav ieteicami reimatoīdā artrīta pacientiem ar vidēji smagu vai smagu sastrēguma sirds mazspēju.
Tuberkulozes (TB) skrīnings
- Slimības TB infekcijas skrīnings ir ieteicams reimatoīdā artrīta slimniekiem, kuri apsver bioloģisko ārstēšanu.
- Neatkarīgi no latentas tuberkulozes infekcijas riska faktoriem, tuberkulīna ādas tests vai intervētājs ar gama izdalīšanās testu jāveic pacientiem, kuri ir gatavi uzsākt bioloģisko ārstēšanu.
Vakcinācija pacientiem, kas uzsāk vai saņem DMARD vai bioloģiskos līdzekļus
- Pirms DMARD vai bioloģiskas izcelsmes zāļu iedarbības jānozīmē nogalinātas vakcīnas (pneimokoku, gripa un B hepatīts), rekombinantā (cilvēka papilomas vīrusa) un dzīvu novājinātu (herpes zoster) vakcīnu.
- Ja tas vēl nav izdarīts, nogalinātās vai rekombinantās vakcīnas jālieto pacientiem, kas jau lieto DMARD vai bioloģisko medikamentu.
- Herpes zoster vakcīnu var dot tiem, kas jau lieto DMARD.
UPDATE - 2015 ACR vadlīnijas reimatoīdā artrīta ārstēšanai
Pamatnostādnes tika atkārtoti publicētas 2015. gadā kā 2012. gada pamatnostādņu atjauninājums. 2015. gada pamatnostādne attiecas uz tradicionālo slimību modificējošo pretreimatisku zāļu (DMARD), bioloģisko aģentu, Xeljanz (tofacitinibu) un glikokortikoīdu lietošanu agrīnā (mazāk nekā 6 mēnešus) un reimatoīdo artrītu (6 mēnešus vai ilgāk). Arī 2015. gada vadlīnijās ir sniegti ieteikumi par ārstēšanas mērķa pieejas izmantošanu , medikamentu sašaurināšanos un pārtraukšanu, kā arī bioloģisko līdzekļu un DMARD lietošanu pacientiem ar hepatītu, sastrēguma sirds mazspēju, ļaundabīgu audzēju un nopietnām infekcijām.
Pamatnostādne attiecas uz vakcīnu lietošanu pacientiem, kuri sāk vai saņem DMARD vai bioloģiskas izcelsmes zāles, skrīningu tuberkulozi pacientiem, kuri uzsāk vai saņem bioloģiskos līdzekļus vai tofacitinibu, kā arī tradicionālo DMARD klīnisko uzraudzību. Pamatnostādne ietver 74 ieteikumus, no kuriem 23% tiek uzskatīti par spēcīgiem un 77% ir nosacīti. Jūs to varat atrast šeit: 2015. gadā Amerikas Reimatoloģijas koledžas vadlīnijas reimatoīdā artrīta ārstēšanai.
Avots:
2008. gada ACR ieteikumu atjaunošana par DMARD un bioloģijas lietošanu reimatoīdā artrīta ārstēšanā. Artrīta kopšana un izpēte. pp. 625-639. Singh JA et al. Maijs 2012
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 Amerikas Reimatoloģijas koledža Vadlīnija reimatoīdā artrīta ārstēšanai Singh JA et al. Artrīta kopšana un izpēte DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf