Meklējot atbalstu, ja Jums ir krūts vēzis jūsu 20 un 30 gadu vecumā
Lielākā daļa cilvēku ir dzirdējuši, ka krūts dziedzera vēzis var parādīties jaunām sievietēm, vecumā no 20 līdz 30 gadiem vai pat jaunākiem. Tomēr, ja tu gadās būt šī jaunā sieviete, tu vari justies ļoti vienatnē. Nav paredzams, ka krūts vēzis notiks, kad esat vecumā, kad esat mazi bērni vai esat tikai sākuši domāt par bērna piedzimšanu.
Daudzām jaunām sievietēm krūts vēzis ir ne tikai šoks, bet krūts vēzis jaunā vecumā atklāj daudzas problēmas, ar kurām saskaras vecāki sievietes.
Šie jautājumi svārstās no auglības līdz pārvarēšanai ar priekšlaicīgu menopauzi, lai tiktu galā ar novēlotajiem slimības efektiem, kas varētu parādīties desmitgadēs.
Papildus tam krūts vēzis var būt ļoti atšķirīga slimība jaunām sievietēm. Mēs uzzinām, ka daudzi no šiem vēža veidiem atšķiras bioloģiski no vecākām sievietēm. Tas nozīmē, ka viss no ārstēšanas līdz prognozēm atšķiras.
Parunāsim par veidiem, kā jaunām sievietēm dzīvot ar krūts vēzi ir atšķirīgas, nekā gados vecākām sievietēm, unikālām problēmām saskaras jaunākās sievietes un kā jūs varat atrast atbalstu kā jauna sieviete ar krūts vēzi.
Krūts vēzis jaunajās sievietēs
Runājot par krūts vēzi jaunām sievietēm, ir lietderīgi vispirms noteikt, par ko mēs runājam. "Jaunu sieviešu" definīcija ar krūts vēzi dažādos pētījumos vai diskusijās. Daudzos pētījumos runā par sievietēm, kuras ir sasniegušas 40 gadu vecumu, turpretī citi runā par sievietēm, kuras ir jaunākas par 35 gadiem.
Vēl citi attiecas uz visām sievietēm, kuras diagnozes laikā ir pirmsmenopauzes, un vidējais menopauzes vecums ir 51 gadi.
Visu rozā lentes vidū daudzi cilvēki uzskata, ka sievietēm ar krūts vēzi ir milzīgs atbalsts. Tomēr diemžēl ir daudzas vajadzības, kuras sievietēm, kuras dzīvo ar krūts vēzi, vēl joprojām neapmierina, jo īpaši tiem, kas ir jauni vai kuriem ir metastatiska krūts vēzis.
Cik bieži ir krūts vēzis jaunām sievietēm?
Pašlaik aptuveni pirms trešdaļas sieviešu tiek diagnosticēts krūts vēzis pirms menopauzes, un 7 procenti krūts vēža tiek diagnosticēti pirms 40 gadu vecuma. Tikai apmēram 1 procents krūts vēža tomēr rodas pirms 30 gadu vecuma.
No vēža, kas rodas sievietēm vecumā no 15 līdz 39 gadiem, krūts vēzis veido apmēram 40 procentus no tiem. Cipariem aptuveni 25 000 sieviešu, kas jaunākas par 45 gadiem, ik gadu tiek diagnosticēti ar krūts vēzi, un 2500 mirs.
(Vīriešiem ir arī krūts vēzis, lai gan krūts vēzis vīriešiem rodas vēlāk dzīvē, un vidējais vecums ir apmēram 70.)
Krūts vēža diagnozes vecums arī atšķiras pēc rases. Lai gan baltās sievietes postmenopauzes periodā ir pakļauti lielākam krūts vēža riskam nekā melnām sievietēm, melnās sievietes krūts vēzis ir divas reizes lielāka nekā baltās sievietes vidū no 35 gadu vecuma, un šīs sievietes ir trīs reizes biežākas nekā no slimība.
Grūtniecība-Associated Krūts vēža
Viens no smagiem krūts vēža aspektiem jaunām sievietēm ir tas, ka dažreiz tas saistīts ar grūtniecību. Krūts vēzis rodas apmēram 1 no 3000 grūtniecības, un ar grūtniecību saistīts krūts vēzis (vēzis grūtniecības laikā un pēc diviem gadiem pēc grūtniecības) veido apmēram 7 procentus krūts vēža jaunām sievietēm.
Krūts vēža saistība ar grūtniecību ir neskaidra, jo grūtniecības ietekme uz krūts vēža risku atšķiras atkarībā no vecuma. Mēs zinām, ka bērniem, kuri agrāk dzīvo un kuriem ir vairāk bērnu, vēlāk ir saistīts zemāks krūts vēža attīstības risks. Pretēji tam, ja agrāk bērni un vairāk bērnu ir saistīta ar paaugstinātu krūts vēža risku jauniešiem, sakarā ar krūts vēža risku palielināšanos pēc grūtniecības. Citiem vārdiem sakot, grūtniecība palielina krūts vēža risku pirmajos vairākos gados pēc dzemdībām, bet ir saistīta ar mazāku slimības risku vēlāk.
Kā jaunām sievietēm atšķiras krūts vēzis?
Jaunajās sievietēs krūts vēzis ir atšķirīgs, nekā gados vecākām sievietēm. Apskatīsim simptomu un diagnozes atšķirības, kā krūts vēzis ir bioloģiski atšķirīgs un kā atšķiras slimības ārstēšanas un prognozes.
Simptomi un krūts vēža diagnoze jaunām sievietēm
Visizplatītākie krūts vēža simptomi jauniem un vecākiem sievietēm ir saistītas ar efektīvas krūts vēža skrīninga metodes trūkumu jaunām sievietēm. Lai gan sievietēm, kuras ir vecākas par 40 gadiem, var būt mammogrammas skrīnings, mums nav plaši izplatīta efektīvas līdzekļa, lai atrastu šo slimību tiem, kas jaunāki par 40 gadiem. (Sievietes ar paaugstinātu risku ģimenes anamnēzē var uzsākt skrīningu mammogrammā vai veikt skrīningu krūts MR pētījumi.)
Apmēram četras no piecām jaunām sievietēm ar krūts vēzi tiek diagnosticētas pēc tam, kad ir atrastas krūts vienības. Savukārt krūts vēzis gados vecākām sievietēm bieži tiek konstatēts mammogrammā. Pat tad, ja jaunākām sievietēm ir mamogrāfiskie dati, šie pētījumi ir mazāk precīzi, jo jaunākajām sievietēm palielinās krūts blīvums.
Krūts vēža diagnoze tiek veikta 80% jauno sieviešu, kad viņi atrod krūšu vienību . Šī iemesla dēļ krūts vēža diagnoze jauniešiem bieži tiek veikta augstākajā līmenī. Sievietēm, kas ir grūtnieces vai baro bērnu ar krūti, krūts vēža diagnoze var būt sarežģīta, jo krūšu izmaiņas parasti tiek uzskatītas par normālām.
Ģenētika un krūts vēža cēloņi jaunām sievietēm
Jaunām sievietēm ar krūts vēzi, visticamāk, ir ģenētiska predispozīcija slimībai. Sievietēm līdz 35 gadu vecumam ir daudz lielāka iespēja, ka citi ģimenes locekļi, kam ir krūts vēzis, daudz vairāk nekā vecākas sievietes.
Vienā pētījumā gandrīz puse sieviešu, kam pirms 30 gadu vecuma diagnosticēta krūts vēža ģimenes anamnēze, bija BRCA1, BRCA2 vai TP53 mutācijas, salīdzinot ar tikai 10 procentiem sieviešu, kuriem nebija ģimenes anamnēzē. Cilvēkiem ar Cowden sindromu (PTEN mutācijas) ir paaugstināts risks vēzis agrīnā vecumā.
Nav zināms, kas izraisa krūts vēzi jaunām sievietēm, bet daži no riska faktoriem, kas tika noteikti pirmsmenopauzes krūts vēža gadījumā, ir:
- Nesenie kontracepcijas līdzekļi - nesenā perorālie kontraceptīvie līdzekļi palielināja krūts vēža risku jaunām sievietēm divreiz.
- Hodžkina limfomas aglomerācijas starojuma starojums
- Menaringas sākums (pirmais periods.)
- Augsta sarkanās gaļas uzņemšana
Turpretim augsts D vitamīna līmenis ir saistīts ar zemāku krūts vēža pirmsmenopauzes risku, kā arī ar intensīvu fizisko aktivitāti un lielu augļu un dārzeņu uzņemšanu.
Jaunu sieviešu krūts vēža veidi un īpatnības
Starp krūts vēzi, kas konstatēta jaunākām sievietēm salīdzinājumā ar vecākām sievietēm, ir būtiskas bioloģiskās atšķirības (molekulārās īpašības).
Jaunu sieviešu krūts vēzis ir maz ticams, ka tas ir estrogēnu receptoru vai progesterona receptoru pozitīvs. No otras puses, šie audzēji, visticamāk, būs HER2 / neu pozitīvi. (Kā minēts turpmāk, tas ietekmē ārstēšanu.)
Arī pirmsmenopauzes krūts vēža pacientiem ir lielāka audzēja pakāpe (piemēram, tie visticamāk būs 3. pakāpe nekā 1. vai 2. pakāpe). Audzēja pakāpe ir audzēja agresivitātes rādītājs, tādēļ jauno sieviešu audzēji parasti ir agresīvāki. Trīskāršs negatīvs krūts vēzis , visgrūtākais krūts vēzis, lai ārstētu, ir arī biežāk jaunām sievietēm. Vienā pētījumā 56 procentiem melnās un 42 procenti balto sieviešu vecumā no 20 līdz 34 gadiem bija trīskārši negatīvi audzēji.
Jaunu sieviešu krūts vēža ārstēšana
Krūts vēža ārstēšanas iespējas jaunām sievietēm dažos svarīgos veidos var atšķirties no vecāka gadagājuma sievietēm ne tikai tādēļ, ka molekulārās īpašības (piemēram, estrogēnu pozitīvs pret estrogēnu receptoru negatīvs) atšķiras, bet arī menopauzes stāvokļa un riska dēļ ilgtermiņa komplikācijas.
Surgery
Viens no lēmumiem, kas pieņemts sievietēm ar krūts vēža attīstību agrīnā stadijā, ir izvēle starp lumpektomiju un mastektomiju . Kaut arī lēmumi šajā jomā ir pietiekami sarežģīti pacientiem pēcmenopauzes periodā, jaunām sievietēm tas var būt ļoti mulsinoši. Krūts saglabāšanas operācija, piemēram, lumpektomija, mazina emocionālo ietekmi uz jaunām sievietēm, bet tajā pašā laikā jaunām sievietēm ir lielāks atkārtojuma risks (kas ir augstāks ar lumpektomiju nekā mastektomija). Šis ir lēmums, kas prasa rūpīgu apsvēršanu ikvienam, īpaši jaunām sievietēm.
Arī lēmums par divpusēju mastektomiju kļūst arvien svarīgāks, jo pretējā krūts vēža risks (vēzis ar citu krūts vēzi) ir diezgan izplatīts. Sievietēm, kuras ārstē agrīnā krūts vēža ārstēšanā jaunākiem par 36 gadiem, nākamo 10 gadu laikā ir vērojama 13 procentiem vēža rašanās iespēja citā krūtī.
Ķīmijterapija
Salīdzinot ar vecākām sievietēm, jaunākajām sievietēm, visticamāk, ir atkārtošanās, un adjuvanta ķīmijterapija (ķīmijterapija pēc operācijas) var samazināt šo risku. Tomēr vienlaikus blakusparādības, tostarp priekšlaicīga menopauze un vairāk (aprakstīts turpmāk), jaunām sievietēm var būt smagākas, un ilgtermiņa blakusparādībām ir lielāka nozīme.
Hormona terapija
Kā minēts iepriekš, jaunām sievietēm ir mazāk ticams, nekā vecākām sievietēm, ka tiem ir estrogēnu receptoru pozitīvi audzēji, kas mazina izredzes, ka krūts vēža hormonu terapija būs efektīva jaunām sievietēm. Jaunām sievietēm, kurām ir estrogēnu receptoru pozitīvi audzēji, parasti parasti nepieciešams tamoksifēns , nevis aromatāzes inhibitors.
Mēs uzzinām, ka ārstēšana ar aromatāzes inhibitoru 5 gadus (un, iespējams, vismaz 10) var būtiski samazināt vietējo recidīvu skaitu un ka šī ārstēšana var būt efektīvāka par tamoksifēnu. Diemžēl aromatāzes inhibitorus var lietot tikai sievietēm pēcmenopauzes periodā. Šī iemesla dēļ jaunākām sievietēm bieži ir jāapsver olnīcu slāpēšanas terapija. Dzemdes olnīcu (oophorectomy) vai biežāk ārstēšana ar zālēm, kas nomāc olnīcu funkciju, ir efektīvas.
Mērķa terapija
Pozitīvi norāda, ka tādas zāles kā Herceptin var būt efektīvas sievietēm ar HER2 / neu pozitīviem audzējiem, un jauniešu sievietēm HER2 / neu ir nedaudz biežāk.
Radiācijas terapija
Radiācijas terapija var būt efektīva arī jaunām sievietēm. Tomēr radiācijas terapijas ilgtermiņa blakusparādības kļūst par problēmu.
Ilgtermiņa efekts jaunām sievietēm ar krūts vēzi
Tā kā paredzams, ka jaunām sievietēm kopumā dzīvo daudz ilgāk nekā gados vecākām sievietēm, kurām ir slimība, un tāpēc, ka ilgstošai iedarbībai ir nepieciešami daudzi gadi, šīs ilgtermiņa sekas var būt nozīmīgākas jaunām sievietēm ar krūts vēzi:
- Ilgstošas ķīmijterapijas blakusparādības, piemēram, perifēra neiropātija un priekšlaicīga menopauze, var izraisīt citus veselības traucējumus. Ķīmijterapijas un jo īpaši aromatāzes inhibitoru kombinācija var izraisīt kaulu blīvumu, osteoporozi un lūzumus. Diskusija par kaulu blīvumu ir īpaši svarīga jaunām sievietēm ar šo slimību.
- Ilgstošas radiācijas terapijas blakusparādības ietver sekundāro vēža izraisītāju radīto risku, kas rodas starojuma kancerogēnas iedarbības dēļ. Sievietēm līdz 50 gadu vecumam ar krūts vēzi ir ievērojami lielāks sekundāro vēža risks, ieskaitot kaulu, olnīcu, vairogdziedzera, nieru, plaušu, leikēmijas un limfomas vēzi.
Jaunu sieviešu krūts vēža prognoze
Diemžēl izdzīvošanas rādītāji jaunām sievietēm ar krūts vēzi ir zemāki nekā gados vecākām sievietēm ar šo slimību. Lielā pētījumā, kurā piedalījās vairāk nekā 200 000 sieviešu ar krūts vēzi, sievietes mazāk par 40 ir par 39 procentiem vairāk miruši no slimības. Izdzīvošana ir ne tikai zemāka, bet izdzīvošanas rādītājs kopš 1975. gada ir mazāks nekā gados vecākām sievietēm ar slimību.
Daļa no šīs atšķirības ir tā, ka mums nav skrīninga pārbaudes, lai agrīnā vecumā sievietes atklātu krūts vēzi, un, kā atzīmēts, stāvoklis tiek diagnosticēts lielākajā daļā jaunu sieviešu pēc krūts vienreizēja atrašanas. Ir arī citi faktori. Ja krūts vēzis atkārtojas gados jaunākām sievietēm, tas, visticamāk, ir metastātiska atkārtošanās nekā vietēja atkārtošanās.
Pozitīvi atzīmējot, tomēr jaunām sievietēm ir dažas priekšrocības. Jaunām sievietēm ir tendence būt veselīgākai ar mazākiem citiem veselības stāvokļiem. Turklāt jaunās sievietes bieži var labāk panest ārstēšanu.
Agrāk tika uzskatīts, ka ar grūtniecību saistīts krūts vēzis (krūts vēzis, kas attīstās grūtniecības laikā un 5 gadu laikā pēc grūtniecības) bija saistīts ar sliktu prognozi. 2013. gada pētījumā tika konstatēts, ka sievietēm ar grūtniecības izraisītu krūts vēzi bija ievērojami zemāka vispārējā dzīvildze. Savukārt 2016. gada pētījumā konstatēts, ka šiem vēža gadījumiem bija lielāks vietējās atkārtošanās risks, bet kopējā izdzīvošanas rādītāji neatšķiras no ar grūtniecību nesaistītu vēžu.
Auglība un kontracepcija
Gan jautājums, vai jūs varēsiet grūtniecību, un jautājums, kā novērst grūtniecības iestāšanos, ir liela problēma jaunām sievietēm ar krūts vēzi.
Ķīmijterapija ir labi pazīstama ar to, ka sieviete nomierina menopauzi, un var pievienot arī olnīcu slāpēšanas terapiju. Tiem, kas vēlētos bērnus nākotnē, ir iespējas saglabāt savu auglību. Atšķirībā no sasalšanas spermas, olu iesaldēšana joprojām ir izmeklēšanas procedūra. Turpretī embriju iesaldēšana parasti tiek darīts. Uzziniet vairāk par to, kā krūts vēzis ietekmē auglību un kādas ir jūsu iespējas auglības saglabāšanai.
Šādas bažas rada tas, ka daži cilvēki patlaban ir auglīgi pat ārstēšanas laikā. Tiem, kuri ir lietojuši perorālos kontracepcijas līdzekļus, vairs nav iespēju, jo tabletes satur estrogēnu. Tā vietā tiek ieteiktas citas kontracepcijas metodes, piemēram, prezervatīvi vai IUD.
Menopauzes simptomi un seksuālās blakusparādības
Menopauzes simptomi var būt ļoti kaitinošas jaunām sievietēm, kurām ārstē krūts vēzi. Nevis tipiska menopauzes pakāpeniska pakāpeniska parādīšanās, šie simptomi var parādīties šķietami uzreiz pēc ķīmijterapijas sākuma.
Seksuālajām blakusparādībām ir raksturīga zemāka estrogēna koncentrācija, un tās var būt īpaši apgrūtinošas jaunām sievietēm. Konsultējieties ar savu ārstu, ja Jums rodas kāds no šiem simptomiem. Par laimi, šis dzīves kvalitātes aspekts daudz vairāk tiek risināts onkologu darbā, un ir daudzas palīdzības iespējas. Iespējams, vēlēsities arī brīdi izpētīt dažas idejas par jūsu seksualitātes uzlabošanu vēža ārstēšanas laikā .
Cīņa pret jauniem vecākiem ar krūts vēzi
Jauna māte (vai tēvs) ar krūts vēzi ir viena no daudzajām atšķirībām starp jauno sieviešu atbalsta vajadzībām un krūts vēža gados vecākām sievietēm. Jaukās pašapkalpošanās brošūras, kurās sievietes relaksējas krēslā un klausās nomierinošu mūziku pēc ķīmijterapijas, var likties pilnīgi izdomāts, ja jums ir mazi bērni, kas skraida dīvānu, kuru jūs sēdējat vingrošanas nodarbībās.
Cilvēku iesaistīšana krūts vēža aprindās kopā ar citām jaunām māmiņām var būt vērtīga un var sniegt jums daudz ideju. Ir svarīgi arī sazināties ar ģimeni un draugiem un lūgt palīdzību. Ja bērni ir pietiekami veci, lai sevi pasargātu, ir viegli aizmirst, ka mājsaimniecība ir mazs bērns. Aprakstot tipisku dienu jums var būt kā atgādinājums vecākām māmiņām, ko jūs zināt, motivējot viņus iesaistīties un palīdzēt, jo viņi atceras jaunās mātes problēmas, pat bez krūts vēža.
Emocionāli jautājumi: trauksme un depresija
Cilvēka vecumā ir grūti tikt galā ar krūts vēža emocijām . Tomēr tiem, kas ir jauni, ir paaugstināts gan smagas trauksmes, gan depresijas risks. Tajā pašā laikā, kad rodas šīs emocijas, ir laiks, lai tos novērstu, var likties pārāk liela. Runāšana ar vēža terapeitu var būt ļoti noderīga, un tā ir saistīta ar uzlabotu izdzīvošanas līmeni cilvēkiem ar krūts vēzi.
Atbalsts kā jauna sieviete ar krūts vēzi
Daudzi cilvēki kļūdaini uzskata, ka ir pietiekami liels atbalsts sievietēm, kas cīnās ar krūts vēzi, taču tas nav pareizi, it īpaši tiem, kuriem ir mazāk izplatīti apstākļi, piemēram, tie, kas ir jauni. Kāda veida atbalsts ir pieejams?
Atbalsta grupas un atbalsta kopienas
Atbalsta grupas un kopienas var radīt milzīgas atšķirības sievietēm (un vīriešiem) ar krūts vēzi. Tomēr aizliedz to, ka ir lietderīgi atrast grupu, kurā ir citas jaunās sievietes. Jautājums, ar kuru saskaras kā jauna sieviete, ievērojami atšķiras no tā, ko var saskarties sievietei no 60 vai 70 gadiem. Sievietes, kas ir vecmāmiņas, parasti neuzskata par bažām par nakts barošanos vidū ķīmijterapijas laikā vai neatkarīgi no tā, vai ir gudri grūtniecības iestāšanās pēc ārstēšanas.
Par laimi ir daudzas atbalsta grupas un tiešsaistes kopienas, kas īpaši izstrādātas jaunām sievietēm ar krūts vēzi. Šo grupu atrašana var būt nedaudz sarežģīta, taču tagad tas ir atvieglota ar hashtags. Ja esat Twitter vai Facebook un meklējat šīs grupas, izmantojiet krustpunktu #BCSM, kas nozīmē krūts vēža sociālo mediju. Tomēr, pirms to izdarīt, veltiet laiku, lai uzzinātu, kā droši dalīties ar vēža ceļu, izmantojot sociālo mediju .
Vārds no
Krūts vēža diagnoze kā jauna sieviete rada problēmas, kas var nebūt klāt vecākām sievietēm ar šo slimību. Daudzējādā ziņā krūts vēzis ir citāda slimība jaunām sievietēm, kas izpaužas kā dažāda veida ārstēšana un atšķirīga prognoze.
Jaunām sievietēm ir daudz unikālu problēmu, sākot no auglības problēmām līdz ilgtermiņa riskiem, kas saistīti ar slimības ārstēšanu. Rūpīga lēmumu pieņemšana ir obligāta katrai sievietei, kurai ir krūts vēzis, un svēršanas iespējas var būt vēl sarežģītākas. Agresīvā ārstēšana tiek ieteikta sakarā ar lielāku atkārtošanās risku, bet tas arī nozīmē , ka vēža ārstēšanas novēlota ietekme var būt lielāka nekā gados vecākām sievietēm. Mēs uzzinām, ka, pieņemot šos svarīgos lēmumus, lēmumu pieņemšanas stratēģijas tiek izmantotas nepietiekami, un jaunām sievietēm jābūt aprīkotām ar jaunākajiem zinātniskajiem datiem, lai vislabāk izvēlētu savu aprūpi.
Kā pēdējo piezīmi, ir svarīgi norādīt, ka ir sudraba uzlikas, lai attīstītu krūts vēzi jaunībā. Neskatoties uz emocionālo ietekmi un ārstēšanas blakusparādībām, pētījumi liecina, ka vēzis pozitīvi ietekmē cilvēkus. Tie, kas saskaras ar vēzi, parasti ir vairāk līdzjūtīgi un empatēti, viņiem ir lielāka pateicība par dzīvi un veselīgāks dzīvesveids nekā tiem, kuru dzīvi nav invadēja vēzis.
> Avoti:
> Anastasiadi, A., Lianos, G., Ignatiadou, E., Harissis, H., un M. Mitisis. Krūts vēzis jaunajās sievietēs: pārskats. Surgery atjauninājumi . 2017. gada 4. marts (Epub pirms drukāšanas).
> Brandt, J., Garne, J., Tengrup, I., un J. Manjer. Vecums diagnozē attiecībā uz izdzīvošanu pēc krūts vēža: kohorta pētījums. Pasaules žurnāls par ķirurģisko onkoloģiju . 2015. 13:33
> Howard-Anderson, J., Ganz, P., Bower, J., un A. Stanton. Dzīves kvalitāte, auglības problēmas un uzvedības veselības rezultāti jaunākiem krūts vēža apgādnieka zaudējuma gadījumā. Nacionālā vēža institūta žurnāls . 2012. 104 (5): 386-405.
> Menen, R., un K. Hunt. Apsvērumi par ārstēšanu jauniem pacientiem ar krūts vēzi. Krūts žurnāls . 2016. 22 (6): 667-672.
> Taylan, E., un K. Oktay. Pašreizējā situācija un šķēršļi auglības saglabāšanā sievietēm ar krūts vēzi. Pasaules klīniskās onkoloģijas žurnāls . 2017. 8 (3): 241-248.