Politikas veidotāji aicina līdz 2030. gadam izbeigt epidēmiju
Apvienoto Nāciju Organizācijas Apvienotā programma HIV / AIDS (UNAIDS) paziņoja par drosmīgiem jaunajiem mērķiem, kas vērsti uz globālās AIDS epidēmijas izbeigšanu 2014. gadā. Šī iniciatīva, kas pazīstama kā 90-90-90 stratēģija, izklāsta līdzekļus, kā sasniegt trīs provizoriskas mērķi līdz 2020. gadam:
- Lai noteiktu 90 procentus cilvēku, kas dzīvo ar HIV, izmantojot paplašinātu testēšanu.
- Novietot 90% pozitīvi identificētu personu pret antiretrovīrusu terapiju .
- Lai nodrošinātu, ka 90 procenti terapijas lietotāju spēj sasniegt nenosakāmu vīrusu slodzi, kas liecina par ārstēšanas panākumiem.
Ir zināms, ka, sasniedzot šo vīrusu slāpēšanas līmeni, cilvēkiem ar HIV ir daudz mazāk iespēju pārnest vīrusu uz citiem. To darot globālā mērogā, UNAIDS amatpersonas ir pārliecinātas, ka epidēmiju var efektīvi pārtraukt jau 2030. gadā.
Bet vai tas tiešām ir tik vienkārši kā tas viss?
Pat visnežēlīgākie stratēģijas atbalstītāji atzīst, ka šādi mērķi nekad iepriekš nav sasniegti sabiedrības veselības vēsturē. Tajā pašā elpa tomēr lielākā daļa arī piekrīt, ka bez agresīvas esošo nacionālo HIV programmu paplašināšanās, šī globālā krīze varētu būt tikai zaudēta.
Šī pēdējā realitāte galu galā noveda pie 90-90-90 stratēģijas apstiprināšanas Apvienoto Nāciju Organizācijas Augsta līmeņa sanāksmē par AIDS pārtraukšanu, kas 2016. gada jūnijā notika Ņujorkā.
Kur mēs esam šodien
Saskaņā ar 2016. gada UNAIDS ziņojumu, lai gan pagājušajos gados līdz 2016. gada apstiprinājumam ir gūti iespaidīgi ieguvumi, progress nekādā ziņā nav vienots.
No plus puses ir ziņots, ka aptuveni 17 miljoni cilvēku ir saņēmuši HIV ārstēšanu 2015. gadā, gandrīz divas reizes palielinot ārstēto pacientu skaitu 2011. gadā.
Kopumā gandrīz 57 procenti no tiem, kas dzīvo ar HIV, zina savu statusu, un šī tendence mums padara panākumus, lai līdz 2020. gadam sasniegtu 90 procentu testēšanas mērķi.
No mīnus puses mazāk nekā puse no HIV (46%) diagnozi pašlaik saņem ārstēšanu, savukārt tikai 38% ir spējīgi sasniegt nenosakāmu vīrusu slodzi (galvenokārt sakarā ar ārstēšanas nepilnībām un pretrunīgu aprūpi). Ar nepietiekamu finansējumu un līdzekļu devēju saistību nepietiekamību, kas apgrūtina globālo programmu paplašināšanos, spēja uzlabot šos skaitļus varētu ievērojami samazināt.
Pat Amerikas Savienotajās Valstīs valstu skaitļi krietni atpaliek no ANO noteiktajiem kritērijiem , un slimību kontroles un profilakses centri ziņo, ka no 1,2 miljoniem amerikāņu, kas dzīvo ar HIV, 86% ir diagnosticēti, 36% ārstē, un tikai 30 procenti tiek virāli nomākti.
(Šos datus 2016. gadā apstrīdēja Ņujorkas Veselības un psihiskās higiēnas departaments, kas apgalvoja, ka no 819 200 amerikāņiem, kas dzīvo ar HIV, 86% tika diagnosticēti, 68% saņēma ārstēšanu un 55% vīrusu tika nomākti.)
No globālās perspektīvas UNAIDS ziņoja, ka, sasniedzot 90-90-90 mērķus, ir uzsvērti gan spilgti punkti, gan jomas, kas rada bažas.
- Kopumā vislabāk ir Centrālā Eiropa, Rietumeiropa un Ziemeļamerika, kur pozitīvi identificēti 86 procenti no HIV populācijas, 56 procenti ārstēšanā un 47 procenti sasniedz nenosakāmu vīrusu slodzi.
- Subsahāras Āfrikā, reģionā, kas veido 67 procentus no visām globālajām infekcijām, progress daudzos iespaidīgos apstākļos ir bijis iespaidīgs daudzās valstīs, kur Botsvāna, Ruanda, Malāvija, Svazilenda, Kenija un Lesoto ir guvušas panākumus paātrinātie mērķi.
- Tāpat arī Āzija, Taizeme un Kambodža labi pārspēj savus 2020. gada mērķus, savukārt Ķīna jau ir ziņojusi par iespaidīgu vīrusu nomākuma līmeni 91% apmērā ārstēto iedzīvotāju vidū.
- Saistībā ar ārstēšanas pieejamību Latīņamerikai un Karību jūras reģionam ir vislielākais pārklājums (55 procenti), savukārt Brazīlija ziņo, ka vairāk nekā 80 procenti no tās HIV populācijas ir identificēti un vairāk nekā 85 procenti vīrusu ir nomākti.
- Savukārt citās Latīņamerikas, kā arī Austrumeiropas, Rietumāfrikas, Austrumāfrikas un Centrālās Āfrikas valstīs - augstāks HIV testu līmenis nav izraisījis ne augstāku ārstēšanas pakāpi, ne vīrusu nomākšanu. Piekļuvi aprūpes un piegādes ķēdes nepilnībām turpina kavēt progresu šajos reģionos.
- Faring vēl sliktāk ir Austrumeiropa, Krievija un Centrālāzija, kur injicējamo narkotiku lietošana turpina veicināt infekcijas līmeni . Barjeras aprūpei šajos reģionos (ieskaitot homofobiju un kriminālatbildību ) ir izraisījusi dramatisku ikgadējās infekcijas līmeņa pieaugumu.
Izmaksas par mērķu sasniegšanu 90-90-90
Saskaņā ar UNAIDS ierēdņu viedokli, lai sasniegtu 90-90-90 mērķus, līdz 2017. gadam starptautiskais finansējums būs jāpalielinās līdz aptuveni 19,3 miljardiem dolāru. Pēc šī prognozētā maksimuma gada izmaksas līdz 2020. gadam samazināsies līdz aptuveni 18 miljardiem dolāru, galvenokārt tāpēc, ka prognozētais inficēšanās gadījumu skaita samazinājums.
Ja sasniegtu programmas mērķus, ieguvumi varētu būt milzīgi, par ko liecina Hārvardas Universitātes AIDS pētījumu centra 2016. gada pētījums. Saskaņā ar pētījumu, stratēģijas īstenošana Dienvidāfrikā - valstī ar vislielāko nabadzību pasaulē - varētu novērst pat 73 000 infekciju un 1,2 miljonus nāves gadījumu piecu gadu laikā, kā arī 2 miljonus infekciju un 2,5 miljonus nāves gadījumu 10 gadu laikā.
Kaut arī īstenošanas izmaksas bija saistītas tikai ar Dienvidāfrikā 15,9 miljardu dolāru apmērā, plāna rentabilitāte (mazāk hospitalizāciju, nāves gadījumu un mātes bāreņu) tika uzskatīta par tādu, kas attaisno augstos izdevumus.
Kaut arī šādi finansēšanas mērķi, šķiet, ir saprātīgi, ņemot vērā ilgtermiņa ieguvumus valstu veselības sistēmām, vienkāršā patiesība ir tā, ka globālā ietekme turpina samazināties gadu no gada. Tikai no 2014. līdz 2015. gadam starptautiskās ziedojumi samazinājās par vairāk nekā miljardu dolāru, no 8,62 miljardiem ASV dolāru līdz 7,53 miljardiem dolāru.
Pat ASV, kas joprojām ir vienīgā lielākā globālās HIV iniciatīvas līdzdalībniece, Obama administrācijas iemaksas ir vienmērīgi izlīdzinātas kopš 2011. gada. Lielākā daļa valdību liecina, ka šī tendence turpināsies, un daudzi no tiem Kongresā aicinās "atjaunot" nevis palielināt kopējos AIDS izdevumus.
Diemžēl, lai sasniegtu mērķus 90-90-90, pašreizējā finansēšanas cikla laikā ASV ieguldījums būtu jāpalielina par vismaz 2 miljardiem dolāru.
Pašreizējā situācijā ASV ir vienojušās saskaņot vienu dolāru katrai otrai, ko ieguldījušas citas valstis, bet tikai līdz pat 4,3 miljardiem dolāru (jeb viena trešdaļa no Global Fund's 13 miljardu dolāru mērķa). Tas faktiski nozīmē samazināt griestus no iepriekšējiem 5 miljardiem ASV dolāru ar tikai 7 procentu pieaugumu no iepriekšējiem 4 miljardiem ASV dolāru.
Savukārt daudzas valstis ar daudz nopietnākām ekonomiskām problēmām ir pastiprinājušas savas saistības, savukārt Eiropas Komisija, Kanāda un Itālija katru reizi palielina savu apņemšanos par 20 procentiem, savukārt Vācijā tās ir palielinājušās par 33 procentiem. Pat Kenija, kuras IKP uz vienu iedzīvotāju ir 1/50 ASV, ir piešķīrusi 5 miljonus ASV dolāru HIV programmām ārpus savas valsts robežām.
Bet pat pēc dolāru un centu emisijas 90-90-90 stratēģijas ietekme radīs papildu slogu daudzām nacionālajām veselības sistēmām, kurām nav ne līdzekļu, ne arī infrastruktūras vai piegādes ķēdes mehānismu, lai efektīvi sniegtu aprūpi. Daudzās Āfrikas daļās zāļu krājumi ir regulāri, savukārt aprūpes pacientu nespēja saglabāt jebkādu peļņu, kas rodas, likvidējot terapiju.
Bez papildu līdzekļiem, lai risinātu šos un citus strukturālos šķēršļus, UNAIDS ierēdņi brīdina, ka maksa par neveiksmēm varētu būt augsta, līdz 2020. gadam aptuveni 17,6 miljoni jaunu infekciju un 10,8 miljoni nāves gadījumu.
Vai mēs varam izturēties pret mūsu epidēmijas ceļu?
Lai gan ievērojams progress ir bijis globālās HIV epidēmijas apkarošanā, Londonas Higiēnas un tropiskās medicīnas skolas izmeklētāji norāda, ka 90-90-90 mērķiem ir maz iespēju iziet krīzi līdz 2030. gadam. Stratēģija, pēc viņu teiktā, ir balstīta uz pierādījumi, ka paplašināta ārstēšana var samazināt infekcijas ātrumu, samazinot tā saukto "Kopienas vīrusu slodzi" - stratēģiju, kas tautā pazīstama kā ārstēšana kā profilakse (vai TasP ).
Saskaņā ar pētījumu stratēģijā joprojām pastāv nopietnas nepilnības. No vēsturiskā viedokļa vislielākais HIV infekciju samazināšanās notika no 1997. līdz 2005. gadam, kuru gadu laikā tika raksturoti trīs nozīmīgi notikumi:
- Ārkārtīgi spēcīgu kombinēto terapiju ieviešana, kas šajā laikā bija zināma kā HAART (vai ļoti aktīva antiretrovīrusu terapija) .
- Parasto antiretrovīrusu zāļu parādīšanās, kas padarīja narkotikas pieejamu jaunattīstības valstīm.
- Ir jāievieš efektīvākas HIV zāles, piemēram, tenofovīrs , kā arī vienkāršākas kombinētas terapijas ar vienu tableti.
Tomēr kopš tā laika globālais infekcijas līmenis ir bijis tikai neliels. Patiesībā no 195 valstīm, kas iekļautas pētījumā, 102 gadījumi gada laikā palielinājās no 2005. līdz 2015. gadam. No tiem Dienvidāfrika ziņoja, ka no 2014. līdz 2015. gadam palielināsies vairāk nekā 100 000 jaunu infekciju , tādējādi palielinot 1,8 miljonus infekciju Āfrikā un 2,6 miljonus katru gadu ziņots visā pasaulē.
Tajā pašā laikā kopš 2000. gada HIV izplatība (ti, slimības iedzīvotāju īpatsvars) vidēji ir pieaugusi par 0,8 procentiem, un līdz 2015. gadam tas ir aptuveni 38,8 miljoni.
Un, lai gan mirstības rādītāji ir samazinājušies no 1,8 miljoniem nāves gadījumu 2005. gadā līdz 1,2 līdz 2015. gadam, daudzās valstīs ar HIV saistītās slimības ir ievērojami palielinājušās. Tūlītējā situācija ir tuberkuloze (TB), kas veido gandrīz 20 procentus no nāves gadījumu cilvēku vidū, kas dzīvo ar HIV (pārsvarā jaunattīstības valstīs). Tomēr neskatoties uz to, ka HIV inficēšanās rādītāji ir ļoti populāri cilvēkiem ar tuberkulozi, HIV tiek bieži izlaista kā nāves cēlonis (vai pat nāves cēlonis) valsts statistikā.
Pētnieki arī atzīmēja, ka, palielinoties infekcijas rādītājiem, kas saistīti ar ilgākiem mūža ilgumiem (paplašināta ārstēšanas pārklājuma rezultāts), valdībām būs jāpārvalda arvien pieaugoša HIV inficēto personu populācija. Un bez līdzekļiem, lai uzturētu vīrusu nomākumu šajā populācijā - un ne tikai dažus gadus, bet gan visu mūžu - visticamāk, ka infekcijas rādītāji atsāksies, iespējams, dramatiski.
Lai gan ir pārliecinoši pierādījumi, ka TasP var mainīt HIV izplatības rādītājus populācijās ar augstu izplatību, pētnieki apgalvo, ka mēs nevaram paļauties tikai uz ārstēšanu, lai izbeigtu epidēmiju. Tie vietā iesaka dramatiskas izmaiņas programmās gan finansē, gan tiek piegādātas. Tajos ietilpst vietējā finansējuma palielināšana, kas ļauj brīvi pārvietot pat lētākas vispārējās zāles ar HIV un ieguldīt valsts veselības aprūpes sistēmu uzlabošanā.
Tas prasītu arī efektīvākas preventīvas intervences, tostarp ieguldījumus kaitējuma mazināšanas stratēģijā narkotiku lietotāju injicēšanai, stratēģisku HIV profilakses profilaksi (PREP) attiecīgajās iedzīvotāju grupās un prezervatīvu programmu pastiprināšanu laikā, kad lietošana starp jaunietis ir mazinājies.
Bez šīm fundamentālajām izmaiņām, pētnieki apgalvo, ka 90-90-90 stratēģija, visticamāk, vairāk ietekmēs mirstības rādītājus un mazinās ilgstošas HIV infekciju pārvirzīšanas iespējas.
> Avoti:
> Carter, M. "Līdz 2030. gadam izbeigt AIDS ar tālredzīgu izredžu: HIV izplatība pasaulē, ārstēšanas segums un mirstība liecina." NAM AIDSMap . 2016. gada augusts.
> GBD 2015 HIV partneri. "Globālās, reģionālās un nacionālās HIV izplatības un mirstības novērtējums, 1980-2015: Pasaules slimības pētījumu slodze 2015. gadā." Lancet. 2016. gada augusts; 3 (8): e361-e387.
> Jamieson, D. un Kellerman, S. "90 90 90 stadija, lai izbeigtu HIV pandēmiju līdz 2030. gadam: vai piegādes ķēde to var rīkoties?" Starptautiskās AIDS sabiedrības žurnāls. 2016; 19 (1): 20917.
> Apvienoto Nāciju Organizācijas programma HIV / AIDS (UNAIDS). "Globālie ieguvumi virzībā uz 90-90-90 mērķiem." Ženēva, Šveice; 2016. gada 18. jūlijs.
> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker L .; un citi. "Paredzamā 90-90-90 klīniskā un ekonomiskā ietekme Dienvidāfrikā." Iekšējās medicīnas gadi. 2016. gada 6. septembris; 165 (5): 325-333.