Vai Digoksīns joprojām ir noderīgs sirds slimības?

Vairāk nekā 200 gadus digitalis (viela, kas iegūta no foxglove augiem) ir bijusi galvenā loma sirds slimību ārstēšanā, īpaši sirds mazspējas un priekškambaru mirdzēšanas gadījumā . Digoksīns (līdz šim visbiežāk lietotā celita forma) joprojām ir plaši noteikts šiem diviem sirdsdarbības traucējumiem.

Tomēr pēdējos gadu desmitos eksperti ir stingri apšaubījuši, vai sirds slimību ārstēšanai joprojām vajadzētu lietot digoksīnu.

Šim nesenam skepticismam attiecībā uz digoksīnu ir divi vispārīgi iemesli. Pirmkārt, ir izstrādātas vairākas jaunākas zāles, kuru efektivitāte ir pierādīta klīniskajos pētījumos, bet randomizētie pētījumi, kuros pierādīts digoksīna ieguvums, ir salīdzinoši maz. Tādējādi tiek apšaubīti faktiskie digoksīna klīniskie ieguvumi.

Otrkārt, dermatīta toksiskumu var būt diezgan grūti izvairīties, un tas var būt diezgan bīstams. Vairumā gadījumu digoksīna vietā var lietot citas zāles ar mazāku toksicitātes potenciālu.

Neskatoties uz šīm problēmām, dažiem cilvēkiem ar sirds mazspēju vai priekškambaru mirdzēšanu var būt noderīgi arī digoksīns.

Kā Digoksīns darbojas?

Digoksīnam ir divas nozīmīgas blakusparādības sirdij.

Pirmkārt, tas inhibē dažus sūkņus sirds šūnu membrānās, samazinot nātrija kustību no šūnu iekšpuses uz šūnu ārpusi. Šīs darbības mērķis ir uzlabot sirds muskuļu kontrakcijas spēku.

Tādējādi novājināts sirds muskuss var sūkties mazliet efektīvāk, ja tiek ievadīts digoksīns.

Otrkārt, digoksīns ietekmē autonomo tonusu , samazinot simpātisko ("cīņa vai lidojums") un palielinot parasimpātisku ( vagālo ) tonusu. Šīs autonomā signāla izmaiņas samazina sirds elektrokreto impulsu vadīšanu caur AV mezglu, un tādēļ cilvēki, kuriem ir priekškambaru mirdzēšana, lēnina sirdsdarbības ātrumu.

Kopumā digoksīns var uzlabot sirds muskuļu kontrakciju cilvēkiem ar sirds mazspēju un var palēnināt sirdsdarbības ātrumu cilvēkiem ar priekškambaru mirdzēšanu.

Digoksīna toksiskums

Digoksīna toksiskā iedarbība ir saistīta ar zāļu koncentrāciju asinīs. Diemžēl terapeitisko zāļu koncentrācija ar digoksīnu nav tik būtiski atšķirīga kā toksisko asiņu līmenis - tādēļ atšķirība starp "pietiekami daudz" digoksīna un pārāk daudz digoksīna uzņemšanu bieži ir ļoti maza. Šis "šaurs terapeitiskais logs" padara drošu digoksīna lietošanu daudziem cilvēkiem salīdzinoši grūti.

Digoksīna toksicitāte ir lielāka iespēja cilvēkiem ar nieru darbības traucējumiem vai zemu kālija līmeni, un abi šie simptomi ir salīdzinoši izplatīti cilvēkiem ar sirds mazspēju un kuriem tiek ārstēti ar diurētiskiem līdzekļiem .

Digoksīna toksiskā iedarbība ir dzīvībai bīstama sirds aritmija , jo īpaši ventrikulāra tahikardija un ventrikulāra fibrilācija , smaga bradikardija (lēna sirdsdarbība), sirds blokāde , apetītes zudums, slikta dūša vai vemšana, kā arī neiroloģiskas problēmas, ieskaitot apjukumu un redzes traucējumus. Jo īpaši, vismaz 30 procentiem cilvēku ar toksisku digoksīna līmeni nav simptomu. Tas nozīmē, ka dzīvniekiem draudošas sirds aritmijas var rasties šajos gadījumos bez brīdinājuma.

Kad cilvēks lieto digoksīnu, periodiski mēra asins daudzumu, lai mēģinātu palikt šaurā terapeitiskā logā.

Digoksīns sirds mazspējas ārstēšanā

Nesen kā pirms 30 gadiem digoksīns (kopā ar diurētiskiem līdzekļiem) bija ārstēšanas pamatā cilvēkiem ar sirds mazspēju paplašinātās kardiomiopātijas dēļ - tas ir sirds mazspēja, ko izraisīja sirds muskuļa vājināšanās, kam raksturīga samazināta izsviedes frakcija .

Bet kopš tā laika ir izstrādātas vairākas jaunas ārstēšanas metodes sirds mazspējai, kuru efektivitāte ir skaidri pierādīta daudzos randomizētos klīniskos pētījumos. Ir pierādīts, ka narkotikas, kas uzlabo simptomus un palielina izdzīvošanu, ir beta blokatori , AKE inhibitori , ARB aģenti un (nesen) ARB zāļu un nepilizīna inhibitoru kombinācija, kas tiek pārdota kā Entresto .

Turklāt daudzi cilvēki ar sastrēguma sirds mazspēju ir kandidāti sirds resinhronizācijas terapijai , ārstēšana, kas var ievērojami samazināt simptomus un uzlabot izdzīvošanu.

Klīniskie pētījumi parādīja, ka cilvēkiem ar sirds mazspēju paplašinātās kardiomiopātijas dēļ digoksīns uzlabo sirds mazspējas simptomus un samazina nepieciešamību pēc hospitalizācijas. Tomēr, atšķirībā no citām terapijām, ko parasti lieto sirds mazspējai, digoksīns, šķiet, uzlabo dzīvildzi.

Lielākā daļa ekspertu tagad iesaka lietot digoksīnu cilvēkiem ar sirds mazspēju tikai kā otrās vai trešās līnijas ārstēšanu, ja vispār. Tas nozīmē, ka digoksīnu parasti ieteicams lietot tikai tad, ja persona ar sirds mazspēju turpina būt nozīmīgi simptomi, neraugoties uz optimālu terapiju, kurā ietilpst beta blokators, AKE inhibitors vai ARB zāles, diurētiskie līdzekļi un / vai Entresto.

Digoksīnam nav nekādu labumu, ārstējot cilvēkus ar sirds mazspēju, kam ir saglabāta izdalīšanās frakcija, tas ir, cilvēkiem ar diastolisko sirds mazspēju . Digoksīns arī nav noderīgs, lai stabilizētu cilvēkus ar akūtu sirds mazspēju. Tās lietošana jāierobežo, lai pārvaldītu pacientus ar hroniskām dilatācijas kardiomiopātijas sirds mazspējas simptomiem.

Digoksīns priekškambaru mirgošanas ārstēšanā

Kā jau minēts iepriekš, digoksīns palēnina elektrisko impulsu vadīšanu caur AV mezglu, un tādējādi tas var palēnināt sirdsdarbības ātrumu cilvēkiem, kuriem ir priekškambaru mirdzēšana. Tā kā ātras sirdsdarbības ātrums ir galvenais simptomu cēlonis cilvēkiem ar priekškambaru mirdzēšanu , digoksīns var būt noderīgs simptomu atvieglošanai.

Tomēr digoksīnam raksturīgo simptomu mazināšanai ir ievērojami mazāk efektīva iedarbība nekā pārējām divām zāļu kategorijām, ko parasti parasti lieto, lai palēninātu sirdsdarbības ātrumu priekškambaru mirdzēšanas laikā, proti, beta blokatorus un kalcija kanālu blokatorus . Šīs divas zāļu klases sirdsdarbības ātrumu palēnina gan miera stāvoklī, gan fiziskās slodzes laikā, turpretī digoksīns palēnina sirdsdarbības ātrumu tikai miera stāvoklī. Tā kā daudzi cilvēki ar priekškambaru mirdzēšanu galvenokārt sūdzas par sliktu pielaidi, ko izraisa strauja sirdsdarbības ātruma palielināšanās un viegls vingrinājums, digoksīns simptomus mazina.

Turklāt tagad ir pierādījumi, ka, lietojot digoksīnu likmes kontrolei cilvēkiem ar priekškambaru mirdzēšanu, ir saistīta ar mirstības pieaugumu. Jo īpaši 2017. gada klīniskajos pētījumos ir norādīts, ka šis mirstības pieaugums ir tieši proporcionāls digoksīna koncentrācijai asinīs, tas ir, jo augstāks ir līmenis asinīs, jo lielāks risks. Kaut arī šķietami paaugstināts risks mirt ar digoksīnu nav drošs, iespējams, ka tas ir saistīts ar lielāku pēkšņas nāves risku sirds aritmiju gadījumā.

Lielākajai daļai ekspertu tagad vismaz nedaudz negribas ieteikt lietot digoksīnu sirdsdarbības kontroles noteikšanai cilvēkiem ar priekškambaru mirdzēšanu. Tomēr digoksīns joprojām var būt pamatots risinājums, ja cilvēkam ar priekškambaru mirdzēšanu rodas nemainīgi un nozīmīgi simptomi, kas rodas miera stāvoklī un kurus neatspēko beta blokatoru un kalcija kanālu blokatoru kombinācija.

Vārds no

Ne jau sen, digoksīns bija terapijas galvenais elements gan sirds mazspējas, gan priekškambaru mirdzēšanas gadījumā. Tomēr pēdējās desmitgadēs ir izstrādātas jaunākas zāles, kas ir efektīvākas un drošākas lietošanai. Lielākā daļa ekspertu tagad iesaka lietot digoksīnu tikai indivīdiem, kuriem šī medikaments varētu piedāvāt kādu konkrētu un būtisku ieguvumu. Ja to lieto, tas jālieto piesardzīgi.

> Avoti:

> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, et al. Digoksīna lietošana pacientiem ar hroniskas sirds mazspējas pasliktināšanos: pārdomājot veco narkotiku lietošanu, lai samazinātu slimnīcu uzņemšanu. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.

> Lopes R, Gibsons CM. ARISTOTLE: Digoksīns un mirstība pacientiem ar pretiekaisuma fibrilāciju ar un bez sirds mazspējas: vai seruma digoksīna koncentrācijas viela? Programma un referāti no Amerikas Kardioloģijas koledžas 66. ikgadējās zinātniskās sesijas un izstādes; 2017. gada 17.-19. Marts; Vašingtona, DC. Vēlīnīgs klīniskais pētījums.

> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016. gada ESK pamatnostādnes akūtas un hroniskās sirds mazspējas diagnostikai un ārstēšanai: Eiropas kardioloģijas biedrības (ESK) akūtas un hroniskās sirds mazspējas diagnostikas un ārstēšanas darba grupa (ESC), kas izveidota ar īpašu Sirds mazspējas asociācijas (HFA) ieguldījumu ) ESK. Eur Sirds J 2016; 37: 2129.