Lielākā daļa kardiologu un lipīdu ekspertu ir ilgi parakstījuši "holesterīna hipotēzi". Holesterīna hipotēze, vienkārši apgalvots, ir tā, ka paaugstināts ZBL holesterīna līmenis asinīs ir tiešs aterosklerozes cēlonis. Tādēļ, rīkojoties, lai samazinātu ZBL holesterīna līmeni, ir svarīgs solis, lai pazeminātu mūsu risku attīstīt aterosklerozes sirds un asinsvadu slimības.
Gadu desmitiem eksperti ir mudinājuši mūs mainīt savu uzturu tādos veidos, kas paredzēti, lai samazinātu mūsu holesterīna līmeni, un farmācijas uzņēmumi ir iztērējuši vairākus miljardus dolāru, izstrādājot zāles holesterīna līmeņa pazemināšanai. Holesterīna hipotēze ir kļuvusi iesakņojusies ne tikai ārstiem un medicīnas industriālajam kompleksam, bet arī iedzīvotājiem kopumā.
Tāpēc var būt pārsteigums, ka daudzi lipīdu eksperti un kardiologi tagad apšauba, vai holesterīna hipotēze patiešām ir patiesa. Kaut arī speciālistu debates par holesterīna hipotēzi lielā mērā ir notikušas aiz ainas, nevis sabiedriskās sfēras, tas nesamazina stresa spēju un aizrautību. Tātad, neskatoties uz dažu ievērojamu ekspertu publikācijām, holesterīna hipotēze, protams, nav "atrisināta zinātne".
Holesterīna hipotēze
Holesterīna hipotēze pamatojas uz diviem svarīgiem novērojumiem.
Pirmkārt, patoloģiķi ilgu laiku parādīja, ka holesterīna nogulsnes ir galvenā aterosklerozes plāksnīšu sastāvdaļa. Otrkārt, epidemioloģiskie pētījumi, jo īpaši Framingemas sirds pētījumi, parādīja, ka cilvēkiem ar augstu holesterīna līmeni asinīs ir ievērojami lielāks turpmāku kardiovaskulāru slimību risks.
Tad 90. gados, randomizēti klīniskie pētījumi parādīja, ka atlasītās cilvēku grupas ar paaugstinātu holesterīna līmeni sasniedza uzlabotus klīniskos rezultātus, kad ZTL holesterīna līmenis tika samazināts ar statīnu medikamentiem . Daudziem ekspertiem šie izmēģinājumi vienreiz pierāda holesterīna hipotēzi.
Jauni jautājumi par holesterīna hipotēzi
Tomēr gadu gaitā holesterīna hipotēze tika uzdota nopietni. Lai gan vairāki randomizēti klīniskie pētījumi ar statīnu medikamentiem turpina spēcīgi atbalstīt holesterīna hipotēzi, daudzi citi holesterīna līmeņa pazemināšanas pētījumi, lietojot citas zāles, kas nav statīni, lai samazinātu holesterīna līmeni, nav pierādījuši klīnisko ieguvumu.
Problēma ir tāda, ka, ja holesterīna hipotēze patiešām būtu patiesa, tad nevajadzētu nozīmēt, kādu zāles lieto, lai samazinātu holesterīnu; jebkura holesterīna līmeņa pazemināšanas metode uzlabo klīniskos rezultātus.
Bet tas nav tas, kas ir redzams. Pētījumi, kuros ZBL holesterīna līmenis bija būtiski un būtiski pazemināts ar niacīnu , ezetimibu , žultsskābju sekvestrantiem , fibrātiem , CETP inhibitoriem , hormonu aizstājterapiju sievietēm pēc menopauzes un diētu ar zemu tauku saturu, parasti nav spējuši parādīt uzlabotus kardiovaskulāros rezultātus .
Patiešām, dažos no šiem pētījumiem ar ārstēšanu tika novērots ievērojami sliktāks sirds un asinsvadu sistēmas iznākums, neskatoties uz uzlabotu holesterīna līmeni.
Līdz šim veiktā holesterīna līmeņa pazemināšanas pētījumu vispārējā kopsavilkumā ir taisnīgi teikt, ka holesterīna līmeņa samazināšana ar statīniem, šķiet, uzlabo sirds un asinsvadu sistēmas rezultātus, bet to samazināšana ar citām intervencēm nav. Šis rezultāts stingri norāda uz to, ka holesterīna līmeņa pazemināšanās priekšrocības, ko novēro ar statīnu terapiju, ir raksturīgas pašām statīnām, un to nevar pilnībā izskaidrot, vienkārši pazeminot ZBL holesterīnu. Šī iemesla dēļ holestīna hipotēze, vismaz tās klasiskajā formā, tagad ir nopietnās šaubās.
Pieaugošās šaubas par holesterīna hipotēzi kļuva ļoti publiski 2013. gadā, publicējot jaunas vadlīnijas par holesterīna ārstēšanu. Lielā pārtraukumā ar iepriekšējām holesterīna vadlīnijām 2013. gada versija atteicās no ieteikuma samazināt ZBL holesterīnu līdz noteiktiem mērķa līmeņiem. Tā vietā vadlīnijas vienkārši koncentrējās uz to, kā izlemt, kuri cilvēki ir jāārstē ar statīniem. Faktiski lielākajā daļā pacientu šīs vadlīnijas parasti ieteicams lietot, lai lietotu nestatīna zāles, lai pazeminātu holesterīna līmeni. Vismaz klusējot šīs vadlīnijas atteicās no klasiskās holesterīna hipotēzes, tādēļ kardioloģijas kopienā tās radīja milzīgu strīdu.
Lieta, kas pilnīgi atsakās no holesterīna hipotēzes
Holesterīna hipotēzes deklarēšanas gadījums ir šāds: ja augsts ZBL holesterīns patiešām ir tiešs aterosklerozes cēlonis, tad ZBL holesterīna līmeņa pazemināšanai ar jebkuru metodi būtu jāuzlabo sirds un asinsvadu sistēmas rezultāti. Bet, pēc vairākiem holesterīna līmeņa pazeminošiem klīniskajiem pētījumiem, kuros izmanto daudzus dažādus holesterolus samazinošos līdzekļus, šis paredzamais rezultāts nav tas, kas tika novērots. Tātad, holesterīna hipotēze ir nepareiza.
Statīni ir īpašs gadījums, kad runa ir par holesterīna līmeni pazeminošu terapiju. Līdztekus holesterīna līmeņa samazināšanai arī statīniem ir daudz ietekmju uz sirds un asinsvadu sistēmu, un šie citi efekti (kas kopumā veido stabilizētu aterosklerozes plāksnes) var izskaidrot daudz vai pat lielāko daļu no to faktiskā klīniskā ieguvuma. Narkotikas, kas pazemina holesterīna līmeni, nesaturot šīs citas, tabletes stabilizējošas īpašības, šķiet, neizraisa šāda veida ieguvumus. Tādēļ ir pamats uzskatīt, ka statīni patiesībā neuzlabo kardiovaskulāro risku, samazinot holesterīna līmeni, bet drīzāk tas var notikt ar šo citu bez holesterīna iedarbību.
Daudzi ārsti un daudzi holesterīna eksperti, šķiet, ir gatavi pieņemt šo domāšanas veidu un pilnībā atteikties no holesterīna hipotēzes.
Lieta vienīgi holesterīna hipotēzes pārskatīšanai
Citi eksperti - visticamāk lielākā daļa - tomēr ļoti neatbalsta domu, ka holesterīna līmenis nav tik svarīgs. Viņiem ir šis viedoklis, jo vienkāršs fakts, ka neatkarīgi no tā, kā jūs to sagriežat, kad runa ir par aterosklerozes sirds un asinsvadu slimībām, holesterīns ir svarīgs.
Aterosklerozes plāksnes vienkārši iekrauj holesterīnu. Mums ir arī spēcīgi pierādījumi tam, ka holesterīns, kas nonāk plāksnēs, tiek piegādāts ar ZBL daļiņām. Turklāt ir vismaz daži pierādījumi tam, ka, ja ZBL holesterīna līmenis asinīs tiek samazināts līdz ļoti zemam līmenim, jūs pat varat sākt mainīt aterosklerozes procesu un padarīt plāksnes sarukt. Ņemot vērā šos pierādījumus, šķiet ļoti pāragri apgalvot, ka holesterīna līmenis nav svarīgs.
Lai gan sākotnējā holesterīna hipotēze diezgan skaidri jāpārskata, tas ir hipotēžu raksturs. Hipotēze ir nekas vairāk kā darba modelis. Kā jūs uzzināt vairāk, jūs maināt modeli. Ar šo argumentāciju ir pienācis laiks pārskatīt holestīna hipotēzi, nevis pamest.
Pārskatīts uz ko?
Šķiet droši, ka holesterīns ir nozīmīgs aterosklerotisko plākšņu veidošanā. Arī šķiet skaidrs, ka, lai gan ZBL holesterīna līmeņa paaugstināšanās asinīs spēcīgi saistīta ar aterosklerozes risku, stāstam ir vairāk nekā tikai asins līmenis.
Kāpēc daži cilvēki ar augstu ZBL holesterīna līmeni nekad nesasniedz nozīmīgu aterosklerozi? Kāpēc dažiem cilvēkiem ar "normālu" ZBL holesterīna līmeni ir plaši izplatītas holesterīna piepildītas aterosklerozes plāksnes? Kāpēc ZBL holesterīna līmeņa pazemināšana ar vienu zāļu iedarbību uzlabo rezultātus, bet ZBL līmeņa pazemināšanās ar citu zāļu neuzlabojas?
Tagad ir diezgan skaidrs, ka ir svarīgi, ka tikai holesterīna līmenis asinīs ir vienīgais, tas ir arī holesterīna daudzuma lipoproteīnu daļiņu veids un uzvedība. Jo īpaši, kā un kad dažādas lipoproteīnu daļiņas mijiedarbojas ar asinsvadu endotēliju , lai veicinātu (vai palēninātu) plankumu veidošanos. Piemēram, mēs tagad zinām, ka ZBL holesterīna daļiņas ir dažādas "garšas". Dažas no tām ir mazas, blīvas daļiņas, un dažas ir lielas, "pūkainas" daļiņas, kuras biežāk var radīt aterosklerozi nekā pēdējā. Bez tam, ZBL daļiņas, kas kļūst oksidētas, ir salīdzinoši toksiskas sirds un asinsvadu veselībai un daudz vairāk var pastiprināt aterosklerozi. Mūsu ZBL daļiņu sastāvu un "uzvedību", šķiet, ietekmē mūsu darbības līmenis, diētas veids, ko mēs ēdam, mūsu hormonu līmenis, kādi medikamenti mums ir izrakstīti, un, iespējams, citi faktori, kas vēl nav noteikti.
Zinātnieki ātri mācās daudz vairāk par dažādām lipoproteīnu daļiņām, un tas liek viņiem rīkoties dažādos veidos un dažādos apstākļos.
Kādā brīdī mums, visticamāk, būs jauna, pārskatīta holesterīna hipotēze, kurā ņemta vērā mūsu jaunā izpēte par ZBL, ABL un citu lipoproteīnu uzvedību, kas nosaka, kad un cik lielā mērā holesterīns tiem ir, iekļauta plāksnēs . Un šāda pārskatīta hipotēze (lai būtu noderīga) piedāvās jaunus veidus, kā mainīt šo lipoproteīnu uzvedību, lai mazinātu sirds un asinsvadu slimības.
Kas par PCSK9 inhibitoriem?
Daži eksperti apgalvoja, ka klīniskie rezultāti, kas tagad ziņoti ar PCSK9 inhibitoriem, ir ietaupījuši holesterīna hipotēzi un jo īpaši, ka, ņemot vērā šos rezultātus, nav jāpārskata holesterīna hipotēzes.
Šie pētījumi patiešām parādīja, ka tad, kad PCSK9 inhibitors tiek pievienots maksimālajai statīna terapijai, parasti tiek sasniegti īpaši zema līmeņa ZBL holesterīna līmenis, un, ņemot vērā šo zemo holesterīna līmeni, novērots ievērojams klīnisko rezultātu uzlabojums.
Bet šis rezultāts nenozīmē, ka tādējādi tiek atjaunota klasiskā holesterīna hipotēze. Galu galā indivīdi, kuri pētījās šajos pētījumos, joprojām saņēma lielu devu statīna terapiju, un tādējādi viņi iegūst visas "papildu" tabletes stabilizējošās priekšrocības, ko dod statīnu zāles. Tātad viņu klīniskā atbilde nebija saistīta ar "tīru" holesterīna līmeņa pazemināšanos. Turklāt labvēlīgie rezultāti, kas iegūti ar PCSK9 medikamentiem + statīniem, nenozīmē, ka holesterīna līmeņa samazināšanās ar citām zālēm un citām metodēm kopumā nav izdevīga.
Neskatoties uz rezultātiem, kas pašlaik novēroti ar PCSK9 inhibitoriem, holesterīna hipotēze pietiekami nepaskaidro, kas novērots klīniskajos pētījumos.
Bottom Line
Acīmredzams ir tas, ka klasiskā holesterīna hipotēze - jo zemāks ir jūsu holesterīna līmenis, jo zemāks ir jūsu risks - ir pārāk vienkāršots, lai izskaidrotu vai nu rezultātu klāstu, ko esam pieredzējuši holesterīna līmeņa pazemināšanas pētījumos, vai optimālām metodēm, lai samazinātu ar holesterīnu saistīto kardiovaskulārais risks.
Pa to laiku eksperti ir palikuši neērti vietā, kur hipotēze, ko viņi uzbrūk mums gadu desmitiem, ir pavisam novecojusi, bet viņi vēl nav gatavi aizstāt.
Ņemot to vērā, ir svarīgi, lai jūs atcerētos, ka izmaiņas dzīvesveidā un zāles, ko lieto koronāro slimību ārstēšanai, tostarp lipīdu līmeni pazeminošas zāles, ir pierādījušas labumu. Nekādā gadījumā nedrīkst pārtraukt ārstēšanas kursu, vispirms runājot ar savu ārstu.
> Avoti:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP un citi. Ezetimibs pievienots statīna terapijai pēc akūtiem koronārajiem sindromiem. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S et al. Statīni un visu iemeslu mirstība augsta riska primārās profilakses gadījumā: 11 racionālu kontrolētu pētījumu metaanalīze, iesaistot 65229 dalībniekus. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolokumabs un klīniskie rezultāti pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA vadlīnijas par asins holesterīna ārstēšanu, lai samazinātu aterosklerozes kardiovaskulāro risku pieaugušajiem: ziņojums no Amerikas Kardioloģijas koledžas / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.